所在

院系

年级

学生

类别

学习专业

入学时间

学号

政治面貌

身份证号

户籍地址

联系电话

在校现实表现

（院系填写）

该同学在校学习期间思想政治表现（包括政治立场、宗教信仰、学习情况）鉴定：

院系意见：

（签字盖章） 年 月 日

有无违纪违法犯罪记录情况

（安全保卫处政审）

经审查，该同学在校学习期间表现良好，本人没有参加法轮功及其它非法邪教组织，没有违纪违法犯罪记录，政审合格。

安全保卫处（政审意见）

年 月 日

学校驻地公安派出所意见

派出所（盖章）

年 月 日